Существующие проблемы и будущее биоэквивалентности — часть 2

Ну вот, дошли руки и вторую часть опубликовать!

Начало здесь

Продолжаем дальше?!…

Еще раз напомню, что в этой части мы будем рассматривать:

  • Эндогенные субстанции
  • Генетический полиморфизм
  • Этические аспекты использования здоровых добровольцев
  • Какие исследования лучше с однократным введением дозы или с многократным?
  • Оценка метаболитов в БЭ
  • Стоит ли включать в исследования субъектов женского пола?
  • Биоэквивалентность биофармацевтических ЛС

Эндогенные субстанции

В изучении эндогенных веществ существует немало нерешенных проблем, в особенности в их фармакокинетике. В основном, они охватывают: специфичность ритмов базовых линий, флуктацию значений базовой линии и значимые гендерные различия в них. Поэтому исследование биодоступности, проводимое для эндогенных субстанций, требует субтракции базовой линии и, следовательно, её оценки перед дозированием, которое должно охватывать аналогичный период после приема препарата, в течение которого производится забор крови. Есть также и другие вопросы, например:

  • встречается увеличение данных дисперсии;
  • эффект периода можно встретить даже в базовой линии, которая не может быть отнесена ни к периодам, ни к субъектам;
  • невозможно сделать экстраполяцию AUC до бесконечности, так как конечная точка не равна нулю, за исключением базовой линии, вместе с её флуктациями.

Существуют и другие проблемы: в некоторых случаях, эндогенный синтез может быть ингибирован экзогенными дозами, что еще больше усложняет оценку биодоступности. Когда чистая AUC составляет менее 20% от значений базовой линии, рекомендуемые статистические методы не в состоянии продемонстрировать БЭ. В таких ситуациях было предложено использовать проведение клинических испытаний или более подходящие статистические методы. Также, рекомендуется, чтобы в таких случаях проводилась адаптация протокола исследования в индивидуальном порядке.

Генетический полиморфизм

В настоящее время уже хорошо известно, что некоторые препараты могут подвергаться генетически-полиморфному метаболизму. Как результат, они могут иметь различные периоды полувыведения у медленных метаболизаторов (ММ), нормальных метаболизаторов (НМ) и ультра-быстрых метаболизаторов (УМ). Более высокие значения концентрации в плазме и период полувыведения встречаются когда в исследовании принимают участие ММ, которые во время процедуры экстраполяции AUC до бесконечности могут привести к добавлению более 20% к значениям регламентированных в руководствах.

Для преодоления этих проблем, предлагаются некоторые решения:

  • во-первых, определять ММ и УМ субъектов во время предварительного скрининга, чтобы они не попали в основное исследование. И хотя такой подход и обязателен для исследований со стационарной фазой, однако на практике занимает достаточно много времени для подготовки исследуемой группы.
  • во-вторых, мы можем исследовать препараты, которые претерпевают полиморфный метаболизм, используя большее количество субъектов, таким образом присутствие небольшого числа ММ или УМ субъектов будет расценено как выброс, и их влияние будет устранено статистическими методами.
  • и в-третьих, если имеет место типичная ситуация, когда исследование проводится с заданным числом субъектов, например 24, результаты свидетельствуют о бионеэквивалентности, однако предварительно было статистически доказано, что минимальная выборка должна быть не менее чем 30 субъектов для оценки БЭ, мы можем провести дополнительное отдельное исследование на еще 12 субъектах с тем же протоколом, а результаты двух исследований затем объединить, и таким образом решить эту проблему. В другом варианте используется предварительное пилотное исследование на 6-12 субъектах, для оценки статистически-значимого количества субъектов.

Как бы то ни было, эти процедуры связаны с высокими затратами, а существующие регуляторные руководства не предлагают каких-либо конкретных инструментов для решения возможных проблем данного рода.

Этические аспекты использования здоровых добровольцев

Как правило в БЭ исследования вовлекают однородные группы здоровых добровольцев, чтобы избежать межсубъектной изменчивости. На самом деле, использование нормальных здоровых субъектов сводит к минимуму шансы бионеэквивалентности в связи с изменениями в физиологических процессах, а не за счет возможных или существующих различия в составах или технологии препаратов.

Обычно в исследование вовлекают взрослых мужчин в возрастной группе 18-55 лет, с ростом и весом в пределах нормы, некурящих и без какой-либо сопутствующей лекарственной терапии. Затем информация, полученная из исследования по таким субъектам экстраполируется на пациентов. Однако фармакокинетика препарата у здоровых людей, не может прогнозировать фармакокинетику у пациентов. У последних она может зависеть от многих факторов, таких как состояние болезни, различия в пресистемном метаболизме, питании, приема натощак или вместе с пищей, а также от особенностей желудочно-кишечного тракта, таких как рН желудка, кровоток и бактериальная флора. Препараты, которые являются биоэквивалентными у здоровых людей, могут быть бионеэквивалентными у пациентов. Поэтому, рекомендуется с осторожностью принимать решение при рассмотрении генерических замен лекарственных средств с высокой межсубъектной изменчивостью или с разными фармакокинетическими свойствами у разных групп пациентов.

Существует этический аспект, против исследований препаратов, с использованием здоровых людей, которые вызывают серьезные побочные эффекты. Распространенный случай, режим приема с повторением дозы для препаратов пролонгированного высвобождения, например, те, которые действуют на центральную нервную систему или антиаритмические средства. Рекомендуемым действием в этих случаях является использование целевых групп населения, но и здесь возникают другие основные проблемы, например, использование сопутствующей терапии субъектами, высокий уровень выбросов, а также трудности в завершении исследования в приемлемые сроки, и т.д. В конечном итоге это выливается в высокую стоимость исследования и длительный период времени. На данный момент нет какой-либо осознанной альтернативы для решения этого вопроса.

Какие исследования лучше с однократным введением дозы или с многократным?

В общем случае, оценка БЭ делается только для исследований с однократным введением препарата. В настоящее время регуляторные органы рекомендуют исследования с многократным введением дозы в некоторых специальных случаях, в том числе для препаратов с контролируемым/модифицированным высвобождением, когда фармакокинетика препарата является дозозависимой, или когда препарат имеет высокую внутри- или межсубъектную изменчивость фармакокинетики.

Основываясь только на результатах исследований с однократным введением, мы делаем вывод о БЭ препаратов с многократным введением дозы. Но, существует ряд важных вопросов, требующих детального изучения в отношении применения этого подхода. Во-первых, исследование с однократным введением дозы не дает никакого представления об аккумулировании препарата/метаболита после многократного введения, которое может привести к увеличению побочных эффектов. Во-вторых, Элкоши и соавторы в своих исследованиях обнаружили, что два препарата омепразола натрия были бионеэквивалентными из-за различий в составе их кишечнорастворимой оболочки. Эти различия были более заметными именно после многократного введения. Это означает, что исследования с многократным введением более чувствительны при проверке БЭ препаратов с кишечнорастворимой оболочкой. В-третьих, большинство препаратов вводят в течение длительного времени, и поддержание стационарной концентрации необходимо для желаемого терапевтического эффекта. Стационарная концентрация препарата часто сравнительно выше, чем концентрация после однократного приема. Было показано, что по всей видимости, инертные соединения, используемые в изготовлении препаратов могут влиять на всасывание, распределение и метаболизм препарата в исследованиях с стационарной фазой, в то время как после однократного введения различия могут быть незаметными.

С другой стороны исследования с многократным введением также имеют свои недостатки. Например, препараты, имеющие длительный период полувыведения и препараты обладающие самоиндукцией, требуют более длительный период для достижения стационарной фазы. Антиаритмические средства и препараты, действующие на центральную нервную систему, с этической позиции, а также из соображений безопасности, не могут испытываться в режиме многократного приема на нормальных здоровых людях.
То есть «золотой середины» пока не существует. Требуется как дополнительное исследование данного вопроса так и индивидуальный подход в каждом конкретном случае.

Оценка метаболитов в БЭ

Только последние года всерьез заговорили о том, что оценку данных по метаболитам надо проводить с помощью других, отличных от стандартных, методов. Оглянемся в историю этого вопроса, поскольку метаболиты играют важную роль в разработке лекарственных средств. В соответствии с Кодексом федеральных положений США (раздел 320.26, от 1982), а также в руководстве по разработке исследований биодоступности с однократным введением, указано, что для установления биодоступности должны измеряться «пиковая концентрация и полная площадь под кривой для активного ингредиента препарата или его метаболита в крови». К концу 1980-х годов, были подняты вопросы касательно того, следует ли измерять метаболиты в БЭ исследованиях, как это определяется в исследованиях биодоступности. На Международной биоконференции (I) 1989 года, среди научного сообщества не было разногласий по вопросу об измерении метаболитов в исследованиях БЭ. Чен и Джексон пришли к выводу, что метаболиты не должны использоваться для определения БЭ, поскольку они не чувствительны к изменениям в абсорбции препарата. Выводом Международной биоконференции (II) 1992 года было то, что решение о включении данных о метаболитах должно приниматься в каждом конкретном случае на индивидуальной основе. Было также высказано предложение, что регулирующими органами будут проводиться консультации во время подготовки протокола.
Так как исходное соединение более чувствительно к различиям в составе препаратов, в настоящее время научным сообществом принято соглашение, что исследования БЭ должны быть исключительно на основе исходного вещества, если соблюдаются следующие условия:
(1) профиль концентрация-время активного(ых) метаболита(ов), во всех временных точках, меньше, чем, скажем, 10% аналогичных значений исходного вещества;
(2) тип фармакологического или токсического ответа, вызванного исходным веществом и активным метаболитом в основном похожи;
(3) точно установлено, что все фармакокинетические процессы, определяющие концентрацию в плазме исходного препарата и активного метаболита линейные во всех точках плазменной концентрации, когда препарат применяется в клинической практике;
(4) система доставки вещества разработана не как система для длительного высвобождения.

В следующих ситуациях, предпочтительно измерять метаболит:
(1) когда вводится пролекарство;
(2) если концентрация исходного вещества в крови слишком мала, для того чтобы определить количественно;
(3) если исходное вещество неустойчиво;
(4) если период полувыведения исходного вещества очень короткий.

На 3-й Международной Биоконференции, все также не удалось прийти к какому-либо согласованному выводу по поводу необходимости и методологии измерении метаболитов. Основным камнем преткновения была нехватка данных на основании которых можно было бы сформулировать общие рекомендации по включению данных о метаболитах.

Несмотря на то, что существуют различные точки зрения на методы измерения метаболитов, такие регуляторные органы как: Health Protection Branch, Канада, European Agency for Evaluation of Medicinal Products, ЕС и FDA, США выработали единое соглашение, о том, что в большинстве случаев, оценка БЭ может быть произведена исключительно на основе исходного вещества, хотя в некоторых случаях может также потребоваться и измерение метаболитов.

Стоит ли включать в исследования субъектов женского пола?

В ходе различных исследований БЭ для многих препаратов были отмечены гендерные различия в фармакокинетике. Теоретически, половые различия в рН, подвижности, времени прохождения или дифференциального метаболизма / деградации, между препаратами в желудочно-кишечном тракте, могут влиять на фармакокинетику пероральных препаратов. Посредством разведочного анализа, Чен и соавторы показали, что в исследованиях БЭ могут встречаться существенные и значительные взаимодействия по типу Пол-Препарат. Так, FDA в 1998 году, информировала всех заявителей, что материалы заявок на новые препараты должны содержать данные о безопасности и эффективности в отношении пола. Позднее, исследование проведенное Главным контрольно-финансовым управлением США в 2001 году показало, что более одной трети препаратов утвержденных FDA в то время, не содержали данной запрашиваемой информации.
И несмотря на то, что женщины принимают участие в клинических испытаниях новых молекул, заведомый отказ от анализа половых различий и зависимостей в фармакокинетике препаратов, приводит к генерализации таких данных. Вопрос состоит в том, должны ли женщины включаться в исследования БЭ? FDA в данном случае рекомендует использовать субъектов женского пола в испытаниях БЭ в тех случаях, когда существует вероятность зависимости фармакокинетики от Пола.

Биоэквивалентность биофармацевтических ЛС

Как мы знаем, биофармацевтические препараты, как правило, производятся с использованием биологических процессов, например, с использованием живых клеток для производства белков из внедренной ДНК.
В последние два десятилетия все большее число биофармацевтических препаратов выходящих на рынок, производятся с помощью генетически модифицированных клеток. Как к самим клеточным культурам так и к молекулам которые они производят выдвигаются достаточно высокие требования. Как правило эти требования касаются процессов производства и очистки от которых зависят биохимические и биофизические характеристики этих молекул. Поэтому, свойства биофармацевтических продуктов во многом зависят от производственного процесса, а их биологическое поведение остается частично непредсказуемо. Классическая парадигма «Продукт, Процесс, Спецификации», часто сокращается до «Процесс = Продукт».
Примером может служить рекомбинантный эритропоэтин (EPO), который назначался миллионам пациентов без каких-либо серьезных осложнений. Позже у этих пациентов, была идентифицирована эпидемия истинной эритроцитарной аплазии (PRCA), которая была обусловлена антителами индуцированными специфической составляющей этого рекомбинантного эритропоэтина. Пострадавшие пациенты живут только за счет частого переливания крови, и хотя уровень антител упал после остановки применения эритропоэтина, тем не менее около 50% пациентов остаются зависимыми от переливаний крови. Анализ эпидемиологических данных показал, что за развитие PRCA могут быть ответственны сразу несколько факторов, такие как: использование EPO-α произведенного на американских производственных площадках, условия хранения EPO-α и подкожное введение EPO.

На сегодняшний день, имеющиеся аналитические методы не позволяют полностью прогнозировать биологические и клинические свойства биофармацевтического препарата. Нам не хватает технологических возможностей чтобы с достаточно высокой вероятностью утверждать полностью ли идентичны структуры двух биофармацевтических препаратов или нет. Несмотря на это, аналитическая область развивается достаточно интенсивно и вскоре могут появится согласованные требования, которые объединят научные биотехнологические и нормативные регуляторные требования. Приведенный выше пример с EPO, наглядно демонстрирует, что для доказательства эквивалентности двух биофармацевтических препаратов требуется полная клиническая оценка.
В ближайшем будущем утратят свое действие патенты некоторых биофармацевтических препаратов и, следовательно, на рынок выйдут их генерики. В настоящее время невозможно представить производство биофармацевтического препарата, который сможет продемонстрировать эквивалентность другому такому же препарату. Пока остается только один вариант контроля и доказательства — полномасштабное клиническое сравнение. В дополнение к этому, перед предоставлением торгового разрешения обязательным является предоставление гарантий пост-маркетингового наблюдения за препаратом со стороны производителя.

Вопросом Номер 1 для регуляторных органов остается: «Как установить фармацевтическую и терапевтическую эквивалентность таких препаратов?». В данном случае результаты БЭ не обеспечивают достаточной надежности и уверенности в подобии препаратов. Возможно, дополнительно, в критерии эквивалентности и эффективности регуляторных требований будут включены биомаркеры и/или суррогатные маркеры. В 2004 и 2005 годах FDA проводила семинары, по обсуждению научных и технических вопросов, охватывающих модифицированные белки. Вспомогательные документы и проект руководства были сформированы, однако до сих пор не представлены для обсуждения. Комитетом по патентованным лекарственным средствам (CPMP) предложил свой вариант Руководства по Биоподобным лекарственным средствам, однако и оно пока далеко от совершенства. Но процесс не останавливается и в будущем я надеюсь документы будут доработаны с учетом всех важных требований.

Что в итоге?

В итоге имеем следующее:
— некоторые из основ оценки БЭ, должны быть пересмотрены в принципе.
— в общем, существует согласованность для предлагаемого подхода БЭ; однако, использование рекомендуемой процедуры для БЭ может потребовать изучения дополнительных вопросов, обсуждавшихся выше.
— единый критерий БЭ, такой как диапазон эквивалентности 0.80-1.25, который в настоящее время применяется ко всем препаратам, не всегда отражает терапевтический диапазон или коэффициент внутрисубъектной изменчивости исследуемого препарата.
— неясны критерии БЭ для эндогенных субстанций.
— в определенных случаях текущие критерии БЭ могут дать заключение о бионеэквивалентности, даже если препараты биоэквивалентны и являются высокоизменчивыми.

Под капотом
Во многих странах существуют национальные программы по закупке препаратов на конкурсной основе. И очень часто, особенно в период кризисов, с целью экономии и уменьшения расходов предпочтение отдается генерическим препаратам.
Многие люди имеют привычку переходить с одного бренда на другой, особенно, если он дешевле. Например в США пациенты таким образом экономят от 8 до 10 млрд. долларов ежегодно на рецептурных препаратах.
Поэтому вопросы БЭ должны решаться научными и регуляторными кругами в первоочередном порядке. К ним также подталкивает и неуверенность врачей в вопросах замены сложных препаратов. В конце концов, установление единых приемлемых требований, охватывающих максимум спорных вопросов БЭ, решит большое количество практических аспектов разработки, применения и замены препаратов.

Вот так и оказывается, что БЭ которую развивали о дорабатывали последние 25 лет настолько несовершенна, что проблем остается больше чем решений…

Подписывайтесь на каналы PHARM COMMUNITY:

   
Поделитесь с коллегами:

2 комментария к “Существующие проблемы и будущее биоэквивалентности — часть 2”

  1. Могу сказать точно, что с развитием методов анализа и технических средств, многие проблемы удастся решить. Но это закономерно приведет к усложнению исследования как такового и удорожанию. Возникнут новые проблемы и понесется.

    Метод который задумывался как недорогая, простая и быстрая альтернатива клин. испытаниям со временем сравняется по всем показателям с ними.

  2. Спасибо. Как бы взгляд на БЭ с высоты птичьего полета 😯
    Позволю себе добавить свои, более профанские обобщения после того, как прочитал обе части.

    Вспоминая жирного графа Мальборо, лорда Черчилля 😛
    «Демократия — очень плохая форма правления. Просто остальные еще хуже»
    Биоэквивалентность — это такой же плохой компромисс. Хрупкое равновесие между:

    ➡ сытыми волками — генерическими производителями, которые сбивают цену на препарат (в идеале, цена у них ниже инноватора только за счет экономии на клинике и разработке молекулы). Волки нужны (санитары леса), поскольку делают лекарства доступнее по цене, сдерживают жадность динозавров (хозяев инноваторских компаний, которые хотят вечно получать сверхприбыли)
    ➡ целыми овцами — в смысле людьми, которые лечатся генериками, и лечаться не хуже, чем брендовым продуктом.

    А исследования биоэквивалентности — техническое средство для этого компромисса. И средство во многих случаях (спасибо за сжатое описание) не срабатывает.

    Какие варианты будущего имеются?

    А. В случаях, когда биоэквавалентность под сомнением — не пущать генерик, нечего мол рисковать людским здоровьем — вдруг он будет не так эффективен, как инноватор с клиникой, или опаснее. Это сценарий, выгодный для инноваторов. Они больше заработают, диктуя свою цену.

    В. Кто не рискует, тот не пьет шампанского! Позволять использовать генерики, а если есть реальная разница с инноватором — будет видно в медицинском применении, и тогда уже выкручиваться. Если, к примеру, из 10 одобренных по биоэквивалентности генериков, только с 1-2 в реальной медицинской практике будут проблемы — что же, неплохое КПД (попробуй еще заметь разницу в практике). Лес рубят — щепки летят… Кто-то будет глотать неработающие генерические таблетки, а болезнь будет прогрессировать.

    С. Улучшать эффективность технических средств для установления биоэквивалентности. О чем и пишется в посте автора (пардон ежели извратил смысл… такой я … :lol:). Но улучшать — значить усложнять, все более дорогостоящие исследования, все более узкие специалисты (например, биостатистик который делает рассчеты по формам немедленного высвобождения не сможет понять рассчеты биостатисика по пролонгированным формам — такая узкая потребуется специализация  :P. Или специалист по биоэквивалентности по концентрации в крови не сможет понять сходу терминологию «мочевика»  :D).

    Это все шуточки, но усложнять можно будет только до предела пока исследования биоэквавалентности не сравняются по цене со сравнительной клиникой (знаю, нужна гигантская фантазия, чтоб это представить :))

    Вывод: дело ясное, шо дело темное. Конечно, будем искать такое равновесие между всеми разными интересами, которое есть меньшее зло. Это будет с разными препаратами получаться по-разному. Будут вылазить проблемы и ЧП.

    Ясно одно: скучно не будет.

Оставьте комментарий