Голуби на заводе: 10 реальных ошибок фармацевтических предприятий (и как их избежать)

За многие годы работы в фармацевтическом бизнесе мы стали свидетелями внедрения революционных лекарственных средств, а также спроектировали и построили заводы с использованием новейших технологических процессов и, тем самым, спасли жизни. Однако мы живем в мире физических заводов, производственного процесса и людей, которые управляют этими объектами. Как мы обсуждали в наших многочисленных статьях, есть много способов заняться проектированием, строительством и производством, и у каждого завода есть свои собственные методы и культура. Однако бывают ситуации, с которыми мы столкнулись, когда мы действительно чешем в затылке и спрашиваем: «Что они только что сделали и о чем думали?»

В этой статье описывается ряд событий или действий, которые мы видели, и, хотя они забавны или сбивают с толку, они раскрывают недостатки нашей отрасли. Как отрасли, нам нужны твердые технические возможности, рациональное мышление, понимание GMP, ситуационная осведомленность и, чаще, здравый смысл. Все эти микротематические исследования (кейсы) правдивы и имели место, как бы странно это ни казалось, и у каждого есть своя мораль для отрасли.

Обученные GMP мыши из Италии

На крупном предприятии в Италии проводился внутренний аудит с точки зрения помещения и оборудования. Отделы производства и обеспечения качества сопровождали аудиторскую группу по пути от неклассифицированной зоны через раздевалки к различным воздушным шлюзам и рассказывали о программе соблюдения однонаправленного потока. В том месте, где аудиторы вошли в воздушный шлюз, ведущий из коридора класса D в воздушный шлюз класса C (комнату для переодевания), была замечена 4х-дюймовая труба, проходящая через стену перпендикулярно двери комнаты для переодевания. Труба проходила из зоны класса D через внешнюю стену здания, чтобы подключиться к какой-то инженерной сети. Проблема заключалась в том, что дневной свет был виден вокруг проема внешней стены. При ближайшем рассмотрении шлакоблок вокруг трубы раскололся, с различными зазорами от одной четверти дюйма до почти трех четвертей дюйма. Не было предпринято никаких попыток заделать, заделать или закрыть брешь, и было очевидно, что паразиты могли легко перемещаться из здания через брешь в чистое помещение класса D. Когда сопровождающих спросили о щели и проникновении грызунов, сопровождающий завода сказал аудиторам: «Снаружи в трубе есть мышеловка, а здесь, на полу, в нескольких сантиметрах от щели еще одна». На что аудитор сказал: «Я понимаю; ваши мыши здесь обучены попадать в ловушки из-за их обучения ». Сопровождающий только улыбнулся. 

Урок здесь состоит в том, чтобы по-настоящему внимательно осмотреть Ваш завод и позаботиться о том, есть ли у вас какие-либо внешние проникновения, и проверить систему борьбы с вредителями на всех входах. Второй урок заключается в том, чтобы у сопровождающего завода было достаточно смекалки, чтобы просто отметить, что это исправляемый элемент, и о нем позаботятся.

Один из наших друзей также рассказал нам о черной змее, скользящей по заводу ТЛФ в восточной части Северной Каролины. Когда их спросили — что они сделали, они ответили, что в конце концов поймали ее, но не беспокойтесь: «Змеи — чистые животные»!

Шкаф для веников по cGMP

Предприятие по производству жидкостей, таблеток и капсул на Восточном побережье США получило серию наблюдений по их компьютеризированным системам и приступило к устранению замечаний. Как рецензент и планировщик, мы начали изучать оборудование, программное обеспечение и ввод-вывод. Сказать, что концепции валидации компьютеризированной системы были чужды этой фирме, было бы преуменьшением. Единственным разочаровывающим моментом было отсутствие документации по вводу-выводу, распределительным панелям, кабельной разводке и общезаводской сети. Нам сказали, что все это находится в стойках ввода-вывода, и мы будем удивлены, когда увидим их. Стойка для ввода-вывода была чем-то похожим на шкафчик в спортзале средней школы, в котором не было замка или ограничительного устройства. Когда мы открыли стойку, метла промышленного размера упала и ударила одного из нас по голове, затем незакрепленные, развязанные сигнальные провода вылетели наружу и по полу. В шкафу не было документации по монтажу на панели, а также не были задокументированы провода и кабели. Достаточно сказать, что провода пришлось повторно проверять, чтобы идентифицировать и задокументировать их.

Урок в этом случае состоит в том, что часто люди в бизнесе оставляют «достаточно хорошо в покое». Это неправильное отношение; обслуживание, хорошее ведение санитарного состояния и документация имеют большое значение. В стойках ввода-вывода нет места для веников.

Почему мои фильтры чистого сухого воздуха засорены?

Один большой завод асептического наполнения на Восточном побережье США был остановлена ​​на зиму, и в нем меняли блоки угольных фильтров в системах сжатого воздуха. Это было напряженное время для завода, и местному поставщику была поставлена ​​задача произвести замену без какого-либо надзора или сопровождения завода. У этого поставщика был неподготовленный монтажник, который изо всех сил пытался установить фильтр и думал, что его установка в обратном направлении может быть решением. Каким-то образом, несколькими ударами молотка, им это удалось. Когда включали подачу воздуха, вся система чистого сухого воздуха была забита угольной пылью, которая попала во все фильтры в конечных точках на производстве. На продувку системы во время продления останова потребовалось две-три недели.

Никогда не позволяйте даже самому опытному внешнему поставщику работать на Вашем предприятии без наблюдения, и убедитесь, что все знают, что это за работа и как она должна выполняться.

Извините, я забыл закрыть пробоотборный клапан

Взятие пробы WFI (воды для инъекций) из известного крана для отбора проб с местным сливом в нижней точке кажется простой и распространенной задачей, не так ли? В другом асептическом предприятии на Восточном побережье США оператор брал пробу WFI из предписанной точки отбора и выполнял процедуру, чтобы сначала продуть линию. Все, что мы действительно знаем — это то, что во время чистки человека отвлекли телефонным звонком. Они оставили линию открытой, не отобрали пробу, и WFI продолжала течь, пока не перекрыла сток. WFI протекла по всей подсобке, нашла путь к ниже расположенным помещениям наполнения и залила потолок, в конечном итоге попав во все HEPA-фильтры.

Мы говорим об отвлечениях и их последствиях; это отвлечение стоило того, что помещение наполнения на месяц было без производства, не говоря уже о стоимости множества фильтров HEPA.

Голуби на заводе

Крупный завод по производству API на Среднем Западе США был обеспокоен сменой штата местного офиса FDA и попросил провести оценку соответствия завода. Аудиторы прошлись по предприятию и пришли к ряду замечаний, явно вызывающих озабоченность по поводу соблюдения требований. Когда они осмотрели «стерильное подразделение и зону отбора образцов», они были потрясены, увидев стол из нержавеющей стали с ламинарным потоком над ним, но полностью открытым для реактора с несколькими отсеками. Рядом с этим столом было старое, окно,  закрытое ржавыми жалюзями. На вопрос, как они контролируют окружающую среду вокруг этой области, операторы ответили: «Мы ничего не делаем, если не слишком жарко, а затем открываем окно, чтобы подышать свежим воздухом». После этого заявления их спросили, почему на некоторых куполах реактору и участках трубопроводов были брызги белого API. Затем они сообщили, что это не брызги API; это был помет голубя! Как голуби попали на завод API? Это происходило через окна-жалюзи, в которых не было ширм.

Вскоре после этого этот завод был закрыт со сменой собственника.

Одевайтесь, чтобы пойти на лужайку cGMP

В WFI есть что-то волшебное, что заставляет людей делать странные вещи. Одно асептическое предприятие в США росло и многократно расширялось за 30-летнюю историю и не смогло обеспечить адекватный пробоотбор на одном конце их петли WFI. К нашему аудиторскому изумлению, мы увидели, что петля WFI выведена за пределы здания, а затем снова возвращалась в здание. Это не лучший способ прокладки трубы, но владелец утверждал, что места было мало. Затем мы осмотрели порт пробоотбора и клапан снаружи, подключенные к этой трубе, и сразу сказали владельцу, что они должны демонтировать его, если кто-то по ошибке откроет его. Мы предполагали, что порт был ошибкой, пока не увидели полностью одетого в костюм оператора (костюм кролика, головной убор, маску, перчатки, ботинки и т. Д.). Одевался он внутри здания, выходил на улицу на газон перед зданием и отбирал образец WFI в бутылку. Когда его спросили, что он делает и почему, он сослался на СОП по стерильному одеванию и процедуре отбора проб WFI.

СОПы — это здорово, но здравый смысл лучше. Оператор не виноват; какой-то менеджер посоветовал ему это сделать, и пока он следует СОП, все в порядке. Мы часто обвиняем операторов в проблемах и называем отклонения ошибкой человека. В подавляющем большинстве случаев менеджер на самом деле говорит операторам сделать что-то нелепое или невозможное.

Больше метел и поддонов

В этом случае операторы другого завода по асептическому наполнению на Восточном побережье США готовили новую серию парентерального раствора, внесли WFI и поместили вспомогательные вещества и консерванты в реактор для приготовления раствора. Следующим был тяжелый контейнер с API, поскольку API нужно было медленно добавлять вручную в открытый порт на реакторе. Емкость не удерживалась надежно, и весь контейнер (несколько кг) вылился на платформу. Ключевым моментом в обучении GMP является то, что такие инциденты требуют уведомления, удаления API и выпуска новой серии продукта, при условии, что операторы могут приготовить новую серию раствора в установленные сроки. Только не эти люди! Они взяли метлу и пластиковый совок и, подметая API, поместили её в емкость. Во время интервью после инцидента операторы и их менеджер оправдывали это тем, что стерильность все равно была бы отфильтрована на следующем этапе.

Ясно, что им никогда не приходило в голову концепция безопасности пациентов, качества и оценки рисков. Серия была выброшена, и обучение GMP было возобновлено.

Конечно, у нас есть молниезащита

Большой завод по производству API на северо-востоке США проработал около 30 лет и подвергался серьезной модернизации системы управления. Одна из ключевых частей модернизации заключалась в проверке и обеспечении исправного состояния систем заземления и молниезащиты. Один из наших инженеров-электриков проверил заземление и поднялся на крышу, чтобы проверить молниезащиту. Удивительно, но он обнаружил хорошо продуманный ряд осветительных опор, окружающих крышу по периметру здания, и все они были соединены тяжелыми стальными кабелями. Но он был сбит с толку, когда пытался найти заземляющее соединение с землей. Наконец, он обнаружил, что на стальном тросе была обмотана тонкая телефонная проволока, и он увидел, что проволока протянута вдоль крыши в шкаф — контроллер ПЛК для HVAC. И вот, о чудо, телефонный провод был подключен к клемме заземления ПЛК.

Это гарантирует, что если молния ударит по опорам, она передаст ток в ПЛК и, скорее всего, поджарит ПЛК и, возможно, привод AHU. Громоотводы необходимо подключать к земле.

Действительно ли уборщица убирает?

Недавно во время поездки в Западной Европе мы проверили предприятие по производству биологических продуктов, которое при запуске испытывало трудности с бионагрузкой. Мы потратили значительное количество времени на поиск и анализ возможных путей заражения, методов и процедур. Мы обнаружили несколько второстепенных участков, но не смогли идентифицировать «дымящийся пистолет». Но мы действительно видели, что ситуация со временем ухудшалась, и были озадачены. Затем, за обедом, когда мы сидели в кафетерии и обсуждали проблему, я заметил прямо позади нас большую группу людей в униформе, говорящих на славянском языке и использующих очень нецензурную лексику. Поскольку английский был доминирующим языком на предприятии, они могли спокойно говорить о том, что ненавидят свою работу, намерены не выполнять свои обязанности и ищут места, где можно спрятаться от начальства. Я вырос в семье, где говорили на этом языке, и изучали его в школе. Я был поражен, и показал свой перевод руководству предприятия и спросил, кто эти люди. Ответ был таков, что они были «аутсорсинговыми уборщиками», работавшими по ночам.

В конце концов, они на самом деле очень мало занимались очисткой и смогли избежать наказания, поскольку люди, работающие на заводе, не делали ничего для аудита или наблюдения за их работой. Их уволили, и уборка была проведена быстро. На биотехнологических и фармацевтических предприятиях очистка и санитарная обработка имеют решающее значение для поддержания качества продукции. Слишком чревато не контролировать, не проверять, не управлять и не проводить мониторинг санитарного состояния.

Читает ли ночная смена те же СОП, что и дневная смена?

Последняя история в этом выпуске рассказана о заводе асептического наполнения на юго-востоке США. Во время проекта по модернизации его мощности по наполнению нас попросили наблюдать за работой линии и сменой продукта на линии. В начале дневной смены нас проводили к смотровому окну, чтобы мы наблюдали, как кропотливая команда меняет линию розлива с одного продукта на другую. Они выполнили симфонию тщательной очистки, дезинфекции, очистки линии, кропотливой настройки и документирования. Мы были впечатлены.

На следующий день мы переоделись в зеленую униформу и ближе к вечеру работали, чтобы собрать наши данные и свободно путешествовать по некоторым из классифицированным помещениям. К тому времени, когда мы выполнили наши задачи, мы решили проследить ту же линию (что и в предыдущий день), чтобы собрать ориентир по времени перехода с вечерней смены, поскольку они закончили и переходили к новой серии и смене продукта. Мы подошли к тому же смотровому окну (в зеленом), чтобы посмотреть, как ночная команда меняет линию. К нашему ужасу, мы увидели, как дезинфицирующий раствор разбрызгивается по всей комнате, проводилась только частичная уборка и плохое поведение оператор дополнялось тем, что один оператор подметал битое стекло возле укупорочного автомата под машиной наполнения, а не поднимал это стекло.

Очевидно, либо ночная команда не читала те же СОПы, что и дневная команда, либо было четкое понимание того, что поведение меняется в зависимости от аудитории. Это подчеркивает необходимость наличия контроля со стороны руководства и обеспечения качества на всех рабочих сменах.

Резюмируя вышеизложенное, мы должны убедиться, что операторы, инженеры и поставщики прошли обучение, тестирование и переподготовку для работы в среде GMP. Мы не можем расслабляться и позволять нашим задачам становиться настолько рутинными, что мы не обращаем внимания на плохое поведение или терпим его. Самоаудит, обеспечение качества и усиление GMP — это постоянное занятие.

У Вас есть какие-нибудь хорошие рассказы ужасов (или комедии) из реальной жизни, которые можно добавить в список? Пожалуйста, поделитесь ими в разделе комментариев ниже (пожалуйста, не включайте названия компаний или частных лиц — цель состоит в том, чтобы развлечь и сообщить, а не опорочить)

Авторы: Герман Ф. Боженхардт и Эрих Х. Боженхардт. Публикация статьи с разрешения г-на Германа Ф. Боженхардта.
Оригинальная статья опубликована в www.bioprocessonline.com

Подписывайтесь на каналы PHARM COMMUNITY:

   
Просмотров: 167
Поделитесь с коллегами:

Оставьте комментарий